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Ce devis ne comprend pas les soins qui sont normalement pris en charge par les organismes sociaux.
| DÉNOMINATION DE L’ACTE |
ZONE |
Coût de l’implant |
NATURE ET NORME DES MATÉRIAUX |
COTATION SS |
BASE PRISE EN CHARGE SS |
HONORAIRES |
| IMPLANT |
25 |
XXX.€ |
99% titane |
NÉANT = HN |
0,00 € |
350 € |
| CHAMP OPÉRATOIRE ET INTERVENTION |
25 |
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NÉANT = HN |
0,00 € |
550 € |
| APPAREIL IMMÉDIAT |
25 |
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SPR 30 |
100 € |
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| MOIGNON SUR IMPLANT |
25 |
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HN |
0,00 € |
750 € |
| CÉRAMQUE NICKEL-CHROME |
25 |
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SPR 30 |
450 € |
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En conformité avec les articles L. 162-2, L. 161-33, L. 162-8 du Code de la sécurité sociale et 4.2.1 de la Convention nationale des chirurgiens-dentistes, tous les actes ou toutes les prestations non remboursables par l’assurance maladie ne sont pas inscrits sur les feuilles de soins ou télétransmis.
Tous les actes thérapeutiques non inscrits à la nomenclature sont hors nomenclatures. Ils ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale et ne font pas l’objet de feuille de soins ou de télétransmission.
Toutes les sommes versées à ce titre font uniquement l’objet d’une note d’honoraires acquittées.
Dans le cas où votre chirurgien-dentiste réalise conjointement des actes ou prestations remboursables et d’autres non remboursables au cours de la même séance ou lors d’une série de soins, il ne pourra porter sur la feuille de soins que les actes ou prestations remboursables.
Dans ces conditions, les honoraires que vous verserez à votre praticien ne seront pas inscrits en totalité sur la feuille de soins ou télétransmis.
LA PRÉSENTE CONVENTION D’HONORAIRES EST VALABLE SIX MOIS
À Paris le (date)
Après lecture, un exemplaire remis au patient qui en accepte les clauses et le montant des honoraires et un conservé par le Docteur (praticien).
SIGNATURE DE (état civil du patient) SIGNATURE DU DOCTEUR (praticien)
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