À l’issue du rendez-vous du (date) et sur le fondement :
- Du questionnaire médical rempli et signé par (état civil patient), le (date) qu’il certifie loyal et conforme à la réalité médicale et toujours actuel ;
- De l’accord donné par son médecin-traitant, le Docteur (praticien), le (date) qui certifie l’absence de toute contre-indication à la chirurgie implantaire ;
- De la radiographie panoramique faite le (date) ;
- De la tomodensitométrie datée du (date) ;
- Des explications préliminaires portant sur la prothèse fixe (bridge), de la prothèse amovible (appareil qui se retire de la bouche) et des techniques orthodontiques ;
- Du refus par (état civil patient) de ces solutions prothétiques, de mettre un appareil ou de porter atteinte à ses dents pour la réalisation de bridge ;
Il a été convenu entre (état civil du patient) (le patient) et le Docteur (praticien) (le praticien) qu’une étude implantaire sera réalisée par le Docteur (praticien). Elle nécessite :
- La prise d’empreintes maxillaire et mandibulaire afin qu’une reconstitution en cire sur modèle en plâtre indiquant l’état final approximatif de la réhabilitation prothétique et implantaire puisse être réalisée au laboratoire de prothèses ;
- Une étude radiographique afin de prévoir la meilleure localisation possible des implants ;
- La confection d’un guide chirurgical afin de finaliser la future position des implants, leur nombre pour déterminer le montant total du coût financier de l’intervention chirurgicale et prothétique.
Pour ce travail préparatoire, les honoraires du Docteur (praticien) sont de 100 € (cent euros) qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. Cette étape n’étant pas indiquée dans la Nomenclature, aucune feuille de sécurité sociale ne peut être délivrée. Seule une note d’honoraires sera remise au patient.
| DÉNOMINATION DE L’ACTE |
MATÉRIAUX UTILISÉS |
COTATION SECURITÉ SOCIALE |
REMBOURSEMENT SÉCURITÉ SOCIALE |
HONORAIRES |
| ÉTUDE PRÉIMPLANTAIRE |
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NÉANT = HN 0,00€ |
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100 € |
Cette étude est une étape intellectuelle qui reste la propriété du praticien.
Seuls les modèles en plâtre et les radiographies peuvent être remis sur la demande du patient en contrepartie d’une décharge.
En cas d’acceptation du devis final de réhabilitation implanto-prothétique, la somme de cent euros versés par le patient sera déduite du devis final au dernier versement.
Fait en deux exemplaires à Paris le (date) Un exemplaire remis au patient qui en accepte les clauses et le montant des honoraires et un conservé par le Docteur (praticien).
SIGNATURE DE (état civil du patient) SIGNATURE DU DOCTEUR (praticien)
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