À la suite des différents rendez-vous consignés dans le dossier médical de (état civil du patient) par le Docteur (praticien), de l’étude préimplantaire et des explications médicales délivrées portant tous deux sur ;
- Le questionnaire médical rempli et signé par le patient, le (date) qu’il certifie loyal, à jour et conforme à la réalité médicale ;
- L’accord donné par le médecin-traitant, le Docteur (praticien), le (date) qui certifie l’absence de toute contre-indication à la chirurgie implantaire ;
- La radiographie panoramique faite le (date) ;
- La tomodensitométrie datée du (date) ;
- Les explications préliminaires portant sur les différentes solutions thérapeutiques portant sur la prothèse fixée, sur la prothèse mobile et sur les solutions orthodontiques ;
- Le refus par le patient de toutes les autres propositions thérapeutiques qui lui ont été expliquées, proposées et chiffrées ;
- Les risques inhérents à toutes les interventions chirurgicales : (insensibilités temporaires ou définitives, inflammations inesthétiques, cicatrisation défavorable, échec opératoire et/ou implantaire, objectif chirurgical non atteint, réactions prévisibles et imprévisibles des dents, de l’os, des tissus environnants et de l’organisme) :
- Le suivi post-opératoire (contre-indication de la cigarette, d’alcool, de sport violent ou fatiguant), le respect des prescriptions médicamenteuses, des conseils prodigués (en matière d’hygiène, d’alimentation molle, d’entretien de la zone opérée, d’acte à réalisé en cas de léger saignement) et de la disponibilité du praticien en cas de nécessité (douleur violente, infection, ouverture de la plaie, perte des fils, saignement abondant, mobilité de l’implant…) ;
- La maintenance à long terme ainsi que les visites régulières de contrôle ;
- Les questions qui ont pu être posées en toute liberté sur tous les sujets et à n’importe quel moment ;
Le patient, après avoir mûrement réfléchi et pris son temps pour le faire, accepte en conscience la proposition thérapeutique implantaire et prothétique sachant que ;
1. L’implantologie est une science avérée dont le taux de réussite avoisine les 95%. Même très faible, le risque d’échec existe ;
2. L’implantologie repose sur le principe d’ostéotintégration. Une seule chirurgie est prévue. Après un délai d’attente de 4 mois, le travail de réalisation prothétique débutera.
3. En cas d’échec immédiatement après la pose d’un implant, le praticien prendra en charge à son cabinet et à ses frais exclusifs la dépose ainsi que la pose d’un autre implant après un délai de cicatrisation de quelques semaines décidé par lui.
- Si malgré toutes les précautions prises par le chirurgien-dentiste, l’échec implantaire empêche la pose de tout nouvel implant, aucun honoraire ne sera remboursé ;
- De même, le praticien ne prendra à sa charge que la pose successive de deux implants. En cas d’échec après la seconde pose, aucun honoraire ne sera remboursé.
- Si, après un échec implantaire, une greffe d’os est nécessaire avant la pose d’un nouvel implant, cette chirurgie osseuse sera à la charge du patient qui a été informé du coût de cette intervention mais qui n’aura pas à payer le nouvel implant posé.
- Si après un échec implantaire, 2 implants sont à poser à la place du premier posé sans réussite, le patient n’en paiera que l’implant complémentaire sur les deux.
4. Le Docteur (praticien) peut demander à tout moment l’aide, l’avis, l’assistance ou l’intervention de tout autre praticien dans l’intérêt du patient et sans frais complémentaire pour lui ;
5. Toute modification dans la décision chirurgicale, prise dans l’intérêt du patient au cours de l’intervention, a été évoquée au cours des différents rendez-vous préopératoires et acceptée par le patient ;
6. Une modification thérapeutique peut intervenir au cours de la chirurgie (comme, par exemple, l’obligation d’un apport osseux ou la pose d’une membrane). Le praticien, s’il n’a pas d’autre choix que de la mettre en œuvre dans l’intérêt du patient et pour la réussite de sa chirurgie, en informera aussitôt le patient qui accepte le surcoût financier qui ne pourra dépasser le prix coûtant du produit utilisé.
7. La collaboration du patient est un impératif à la réussite du traitement. L’hygiène parfaite doit être maintenue en permanence. Toute défaillance pourrait avoir des répercussions sur la pérennité du travail et annulerait toute garantie du thérapeute.
8. Les séances périodiques de contrôle et de maintenance doivent être respectées conformément au calendrier établi par le praticien : Contrôle tous les trois mois la première année ; Tous les six mois les deux années suivantes ; Puis un contrôle annuel minimum.
9. L’implant et la prothèse qui lui est adaptée forment une entité unique garantie pendant 10 ans aux conditions visées dans les § 7 et 8. Si d’autres soins et prothèses sont indiqués par le praticien, le patient devra suivre ses prescriptions sous peine de perdre toute garantie offerte par son praticien car l’équilibre masticatoire et l’absence de foyer infectieux sont un impératif à la réussite implantaire prolongée.
10. La rupture du contrat médical en cours de traitement ou de la maintenance met fin à toute forme de garantie offerte par le praticien.
Le présent document comprenant deux pages est établi en deux exemplaires (hors le devis en annexe).
À Paris le (date)
Après lecture, un exemplaire est remis au patient qui en accepte les clauses et le montant des honoraires.
SIGNATURE DE (état civil du patient) SIGNATURE DU DOCTEUR (praticien)
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