À la suite des différents rendez-vous consignés dans le dossier médical de (état civil du patient) par le Docteur (praticien), de l’étude préimplantaire et des explications médicales délivrées portant tous deux sur ;
- Le questionnaire médical rempli et signé par le patient, le (date) qu’il certifie loyal, à jour et conforme à la réalité médicale ;
- L’accord donné par le médecin-traitant, le Docteur (praticien), le (date) qui certifie l’absence de toute contre-indication à la chirurgie implantaire ;
- La radiographie panoramique faite le (date) ;
- La tomodensitométrie datée du (date) ;
- Les explications préliminaires portant sur les différentes solutions thérapeutiques portant sur la prothèse fixée, sur la prothèse mobile et sur les solutions orthodontiques ;
- Le refus par le patient de toutes les autres propositions thérapeutiques qui lui ont été expliquées, proposées et chiffrées ;
- Les risques inhérents à toutes les interventions chirurgicales : (insensibilités temporaires ou définitives, inflammations inesthétiques, cicatrisation défavorable, échec opératoire et/ou implantaire, objectif chirurgical non atteint, réactions prévisibles et imprévisibles des dents, de l’os, des tissus environnants et de l’organisme) :
- Le suivi post-opératoire (contre-indication de la cigarette, d’alcool, de sport violent ou fatiguant), le respect des prescriptions médicamenteuses, des conseils prodigués (en matière d’hygiène, d’alimentation molle, d’entretien de la zone opérée, d’acte à réalisé en cas de léger saignement) et de la disponibilité du praticien en cas de nécessité (douleur violente, infection, ouverture de la plaie, perte des fils, saignement abondant, mobilité de l’implant…) ;
- La maintenance à long terme ainsi que les visites régulières de contrôle ;
- Les questions qui ont pu être posées en toute liberté sur tous les sujets et à n’importe quel moment ;
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